Ulykkesgransking i et læringsperspektiv

ESRA seminar 9. juni 2009

09.00 Undersøkelser av luftfartshendelser i Avinor

Evelyn Vestbø, Avinor (Presentasjonen mangler grunnet tekniske problemer, kontakt esra@tekna.no)

09.45 Relasjoner mellom sikkerhetstenkning og gransking: du finner det du ser etter
Gunnar Hauland, Det Norske Veritas

10.45 Læring eller lærepenge? Nytt regime for undersøkelse av sjøulykker
William J. Bertheussen, Statens havarikommisjon for transport

12.45 Årsmøte i ESRA-Norge

13.15 Ulykkesgransking og rammebetingelser for læring og forbedring
Stig B. Stangeland, Scandpower Risk Management

14.15 Læring av avvikshendelser. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten?
Jørgen Holmboe, Helsedirektoratet